近日，由于“大愛無疆劇毒家教”以身體和精神暴力治療未成年精神疾病患者的事件，激起了輿論浪花，抑郁癥、焦慮癥等精神疾病問題再次受到關(guān)注。

單從社交媒體上來看，世界正在變得“喪”起來。美國(guó)營(yíng)銷公司Captiv8Inc.的數(shù)據(jù)顯示，2019年，在社交媒體上使用“焦慮”一詞的人數(shù)是2016年的3倍；在微博上，“抑郁癥超話”有14.3億的閱讀量，41.2萬個(gè)帖子。

2019年2月，中國(guó)首次全國(guó)性精神障礙流行病學(xué)調(diào)查在《柳葉刀·精神病學(xué)》在線發(fā)表。這項(xiàng)由北大六院牽頭的權(quán)威調(diào)查顯示，抑郁障礙患者患病率約3.6%，終身患病率達(dá)到6.9%，男性患病率約3.0%，女性患病率約4.2%。重度抑郁障礙患病率約2.1%，男性患病率1.7%，女性患病率2.5%。也就是說，我國(guó)抑郁癥患者超過5000萬人，重度抑郁障礙患者近3000萬人。

上海市精神衛(wèi)生中心精神科主任醫(yī)師王勇介紹，我國(guó)抑郁癥臨床收治率不到10%。

那么，如何判斷是否患上抑郁癥？有何癥狀，抑郁癥能治好嗎？目前國(guó)內(nèi)臨床都使用哪些藥物治療，背后的藥企江湖又是怎樣的狀態(tài)？

/ 走過“驅(qū)魔時(shí)代”：抑郁癥是文藝富貴病嗎？/

Nature在2019年的調(diào)查顯示，高學(xué)歷人群如在讀博士，三分之一存在抑郁或者焦慮的問題，壓力、焦慮、快節(jié)奏的生活會(huì)誘發(fā)抑郁癥，然而，盡管被稱為“時(shí)代的隱疾”，抑郁癥卻不是現(xiàn)代病。

人類與抑郁癥最初的抗?fàn)幙梢宰匪莸焦虐＜懊浪鞑贿_(dá)米亞平原乃至史前時(shí)代。那時(shí)候，精神疾病患者被看作是被某種超自然邪惡能量控制，所以一些部落村莊的巫醫(yī)會(huì)為這些患者“驅(qū)魔”，部分驅(qū)魔活動(dòng)本身就非常殘忍，他們對(duì)精神疾病患者進(jìn)行“開顱手術(shù)”：在患者頭上開一個(gè)洞以釋放邪靈，以當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生條件，經(jīng)此一治的患者結(jié)局可想而知。

事實(shí)上，將抑郁癥等精神疾病患者看作被某種能量附身，這種認(rèn)識(shí)至今還存在于世界上部分欠發(fā)達(dá)地區(qū)。而在中世紀(jì)時(shí)期的歐洲，社會(huì)主流對(duì)抑郁癥患者的看法是，這是因患者自身靈魂的罪孽所遭受的懲罰。抑郁癥患者因此被排斥到社會(huì)邊緣，甚至被要求去干苦力。這么看來，如今抑郁癥患者受到歧視的起因一直可以溯源到中世紀(jì)。

活躍在文藝界的知識(shí)分子對(duì)抑郁癥的看法則完全不同。從古希臘亞里士多德所處的時(shí)代開始，人們認(rèn)為抑郁的暗喻是才華、文思和創(chuàng)造力，人們不僅不排斥，反而追求抑郁和其帶來的靈感。這一風(fēng)氣在后來的文藝復(fù)興和浪漫主義運(yùn)動(dòng)時(shí)期被推向高潮，人文精神脫離神學(xué)的桎梏在歐洲復(fù)蘇，浪漫主義伴隨著洛可可風(fēng)格席卷西方，達(dá)·芬奇、牛頓、達(dá)爾文、海涅、尼采……不管是文藝還是科學(xué)界的大師，都有被抑郁癥等精神疾病折磨的痕跡。

或許，正因?yàn)榇?，?dāng)時(shí)的歐洲一度以憂郁為榮，抑郁癥被美化，成為敏感、智慧、天賦的代名詞，即使在以上兩個(gè)時(shí)期中間的啟蒙運(yùn)動(dòng)時(shí)代，信奉理性精神的羅伯特伯頓在他的書《憂郁的解剖》中，仍然認(rèn)為抑郁癥是種學(xué)者文人病，在他看來，“學(xué)習(xí)過甚”的人更容易患上抑郁癥。

西方稱抑郁為“朝臣手臂上的徽章”，在中國(guó)也有“文章憎命達(dá)”的說法，古今中外患有抑郁癥的文藝科學(xué)界大師不勝枚舉，似乎最深刻的洞見必然伴隨著最深沉的痛苦。而在當(dāng)代社交網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上抑郁癥患者身份也以明星、知識(shí)分子居多。

那么，抑郁癥真的是不愁吃喝的人才會(huì)得的“文藝病”嗎？

情況恐怕并非如此。從WHO的調(diào)查和Dewey C.、Xuezheng QIN等中外學(xué)者的研究來看，全球范圍內(nèi)欠發(fā)達(dá)地區(qū)抑郁癥發(fā)病率更高。WHO 2017年的報(bào)告顯示，世界范圍內(nèi)抑郁癥患者中，近三分之一分布在東南亞地區(qū)。Dewey C.在其2013年發(fā)表的調(diào)查中指出，阿富汗抑郁癥患病率超過7%，而抑郁癥患病率超過5%的國(guó)家集中在東南亞、中東、北非、撒哈拉以南非洲以及包括俄羅斯等在內(nèi)的東歐國(guó)家。

至于中國(guó)的情況，發(fā)表于2018年的Xuezheng QIN等學(xué)者的論文顯示：在中國(guó)農(nóng)村地區(qū)以及中西部省份，抑郁癥的患病率也往往較高，在論文中作者團(tuán)隊(duì)指出：“我們還發(fā)現(xiàn)一個(gè)重要的社會(huì)經(jīng)濟(jì)與個(gè)體心理健康的梯度：高等教育和高收入水平者患抑郁癥的可能性較低?！?/p>

甘肅患者樊楠曾向《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者描述過看病的艱辛。不幸的婚姻家庭生活使得她罹患重度抑郁癥，即使她家住省城，病情依然得不到有效控制，不得已去北大六院治療，但是花費(fèi)非常大，樊楠多次出現(xiàn)過木僵狀態(tài)，無法思維，看病不便，也讓她的病情一再被延誤。

/ 應(yīng)該怎么治：“六朵金花”與心理治療 /

現(xiàn)實(shí)生活中，我們隨時(shí)可能和抑郁癥患者擦肩而過，但是否是抑郁癥，僅僅靠“憂郁”并不能判斷。

王勇強(qiáng)調(diào)，判斷是否為抑郁癥，一個(gè)重要衡量尺度是病程：患者出現(xiàn)典型癥狀需要持續(xù)2周以上才能考慮是否為抑郁癥?！白鳛樾木痴系K的一種，抑郁癥的主要特征是顯著而持久的情感或心境改變，比如情感高漲或低落，伴有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變，甚至可有精神病性癥狀，如幻覺、妄想。情緒與情感的差別：前者是一過性的、短時(shí)的，后者是持續(xù)一段時(shí)間的?！?/p>

此外，抑郁癥還會(huì)有軀體化的反應(yīng)，比如“失眠、食欲下降、性欲減退等生理癥狀，70%的抑郁癥病人還伴隨有焦慮癥狀，比如提心吊膽、緊張害怕、坐立不安、心悸等。此外，認(rèn)知癥狀也是抑郁癥患者的常見癥狀，主要包括記憶力下降、注意力不集中、反應(yīng)遲鈍、無助無望、自責(zé)自罪、悲觀厭世等臨床表現(xiàn)。

對(duì)此，在讀博士陳佳深有體會(huì)：“我老是記不住東西，比如一篇文獻(xiàn)，我可能會(huì)對(duì)作者或者某個(gè)細(xì)節(jié)有似曾相識(shí)的感覺，但是我卻想不起到底有沒有看過它。次數(shù)多了后，會(huì)覺得非常沮喪和無力。有時(shí)候會(huì)流著淚想為什么是自己得這個(gè)病，為什么會(huì)得這個(gè)病?！?/p>

現(xiàn)代醫(yī)療對(duì)于抑郁癥的臨床治療，主要有藥物治療、心理治療、物理治療三種類型。其中，藥物治療是抑郁癥的主治手段。從上世紀(jì)50年代至今，抗抑郁類藥物已經(jīng)發(fā)展了5、6代。

王勇向《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者介紹，目前最常見的臨床一線藥物主要有5-羥色胺再攝取抑制劑，包括氟西汀/帕羅西汀/舍曲林/氟伏沙明/西酞普蘭/艾司西酞普蘭等，被稱為“六朵金花”；5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，比如文拉法辛/度洛西??；去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥，比如米氮平；去甲腎上腺素多巴胺再攝取抑制劑，比如曲唑酮等。

這些年，基于對(duì)抑郁癥發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步探索，一些新型藥物例如阿戈美拉汀被研制出來，“以前認(rèn)為抑郁癥的發(fā)病機(jī)制是單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的異常，現(xiàn)在認(rèn)為可能跟生物節(jié)律、內(nèi)分泌、免疫、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和神經(jīng)可塑性相關(guān)，阿戈美拉汀片具有褪黑素MT1和MT2受體激動(dòng)和5-HT2C受體拮抗雙重作用機(jī)制，通過調(diào)節(jié)人的生物節(jié)律、激活人體內(nèi)受體，起到抗抑郁作用?！蓖跤卤硎?。

此外，還有沃替西汀等具有全面廣泛的抗抑郁療效和良好的耐受性的新藥，2017年已在國(guó)內(nèi)上市。2019年，F(xiàn)DA還批準(zhǔn)了艾氯胺酮和別孕烯醇酮上市，艾氯胺酮主要用于治療難治型重度抑郁癥患者，別孕烯醇酮?jiǎng)t是FDA批準(zhǔn)的第一款用于治療產(chǎn)后抑郁的新藥。

根據(jù)王勇給出的臨床數(shù)據(jù)，大概有三分之一的抑郁癥患者可以通過系統(tǒng)治療達(dá)到痊愈，有三分之一的患者能達(dá)到大部分好轉(zhuǎn)，還有三分之一的患者會(huì)比較難治，反復(fù)發(fā)作或遷延不愈。

抑郁癥復(fù)發(fā)的首要原因，在王勇看來是患者服藥依從性不佳，此外，反復(fù)發(fā)作也與心理、社會(huì)、家庭等方面的應(yīng)激事件有關(guān)。第一次抑郁發(fā)作后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的概率大約是50%，第二次抑郁發(fā)作后再次復(fù)發(fā)的概率達(dá)到80%，第三次抑郁發(fā)作后再次復(fù)發(fā)的概率則接近100%。

“因此，目前最新的抑郁癥治療指南提出的治療目標(biāo)是提高早期臨床治愈率，這樣復(fù)發(fā)概率就能降到更低?！蓖跤陆榻B，從抑郁癥治療目標(biāo)的變化來看，抑郁癥的治療效果已經(jīng)取得了很大的進(jìn)步，無需悲觀看待。

依存性不佳的問題，從患者角度來看，最大的原因是吃藥不起效或者起效慢?！拔矣X得吃藥依賴性太大了，而且改變不了反復(fù)發(fā)作的情況。”某高校一位在讀碩士研究生告訴記者，他認(rèn)為在急性發(fā)作期，藥物可以有維穩(wěn)的作用，但是不適合長(zhǎng)期、終身服用，“心理咨詢還是更重要”。

事實(shí)上，閾下抑郁或者輕度的抑郁癥，可以以心理治療或者物理治療為主，而對(duì)中度抑郁及以上患者，藥物治療是首選。“抑郁情緒、抑郁狀態(tài)、抑郁心境在心理咨詢中表現(xiàn)為嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間不同，逐步遞增，而對(duì)于抑郁癥一般是藥物治療加上心理咨詢，對(duì)于存在自殺風(fēng)險(xiǎn)的重度抑郁癥患者則建議住院?！比A東師范大學(xué)應(yīng)用心理學(xué)博士后戚瑋告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者。

值得注意的是，自2017年9月人力資源和社會(huì)保障部取消心理咨詢師國(guó)家職業(yè)資格全國(guó)統(tǒng)一鑒定后，我國(guó)已沒有心理咨詢師職業(yè)資格證書，現(xiàn)階段各機(jī)構(gòu)發(fā)的證書只能是培訓(xùn)合格證書。

在監(jiān)管缺位的情況下，咨詢行業(yè)良莠不齊，理論上只要有心理咨詢師資格，就可以開設(shè)心理診所。據(jù)《21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道》，去年9月之前，全國(guó)有100萬以上的二級(jí)心理咨詢師，但專業(yè)從業(yè)率不足3%。

誰在生產(chǎn)解藥：國(guó)內(nèi)抗抑郁類藥物江湖

據(jù)2017年2月世界衛(wèi)生組織發(fā)布的研究報(bào)告Depression and Other Common Mental Disorder Global Health Estimates，中國(guó)抑郁癥發(fā)病率約4.2%，抑郁癥患者約5482萬人，但就醫(yī)率不足10%。由北大六院牽頭進(jìn)行的中國(guó)首次全國(guó)性精神障礙流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)抑郁障礙患者患病率約3.6%，終身患病率達(dá)到6.9%，即我國(guó)抑郁癥患者超過5000萬人，重度抑郁障礙患者近3000萬人。

但上海市精神衛(wèi)生中心方貽儒教授曾指出，在中國(guó)，抑郁癥漏診率高達(dá)91.3%。漏診的原因與精神疾病科普率、東亞文化價(jià)值觀、精神科醫(yī)療資源等均有關(guān)系。從患者角度出發(fā)，這是個(gè)哀傷的消息，從市場(chǎng)規(guī)模角度考慮，抗抑郁藥物潛力巨大。

事實(shí)上，國(guó)內(nèi)抗抑郁藥市場(chǎng)每年都在增長(zhǎng)，近年來復(fù)合增長(zhǎng)率均超過兩位數(shù)。2013年我國(guó)抗抑郁藥市場(chǎng)銷售額約41億元，根據(jù)CFDA南方所數(shù)據(jù)，2019年中國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)終端抗抑郁藥市場(chǎng)規(guī)模上漲突破90億元，同比增長(zhǎng)10.93%。

據(jù)公開報(bào)道，假設(shè)到2020年我國(guó)抑郁癥就診率可以從目前的10%上升至30%，在患病人數(shù)不變的情況下，2020年的市場(chǎng)規(guī)模有望達(dá)到180億元左右。王勇也向《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，上海市精衛(wèi)中心抑郁癥患者看診人數(shù)每年都在增加，他猜測(cè)這一方面可能由于抑郁癥發(fā)病率確有提升，而更大的可能是人們逐漸意識(shí)到抑郁癥的病理性，愿意去門診看病。

由于外企原研藥領(lǐng)先進(jìn)入市場(chǎng)的時(shí)間優(yōu)越性，國(guó)內(nèi)抗抑郁藥市場(chǎng)近90%份額被進(jìn)口藥和合資藥占領(lǐng)。據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)，2019年抗抑郁藥品牌前十中，輝瑞的鹽酸舍曲林片以8.35億元的銷售額位居首位，山東京衛(wèi)制藥的草酸艾司西酞普蘭片以7.13億元排名第二。而原研藥企、精神類疾病藥物的“排頭兵”靈北的草酸艾司西酞普蘭片以6.97億元銷售額位居第三。

靈北的其他3款抗抑郁藥物均已在國(guó)內(nèi)上市，包括氫溴酸西酞普蘭片、氟哌噻噸美利曲辛片，以及2017年才獲得FDA批準(zhǔn)、2018年在中國(guó)獲批的氫溴酸沃替西汀片。由此可見，靈北的成熟產(chǎn)品和新產(chǎn)品、大藥種和小藥種形成了較為強(qiáng)勢(shì)的產(chǎn)品組合。

不過，隨著一致性評(píng)價(jià)、帶量采購(gòu)、醫(yī)保談判等醫(yī)療政策的落地推進(jìn)以及原研藥專利的到期，國(guó)內(nèi)企業(yè)對(duì)抗抑郁藥的布局積極性必然提高，市場(chǎng)格局必將有所改變，從2019年的數(shù)據(jù)來看，國(guó)內(nèi)藥企已占半壁江山。以抗抑郁一線用藥草酸艾司西酞普蘭片為例，相比2018年8.94億元的數(shù)據(jù)，2019年靈北就賣得不太如人意，銷售額同比降低達(dá)21.97%，市場(chǎng)份額被國(guó)內(nèi)藥企京衛(wèi)制藥趕超。

目前國(guó)內(nèi)上市的抗抑郁藥物已達(dá)30余種，而據(jù)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者統(tǒng)計(jì)，其中進(jìn)入最新2019年版醫(yī)保目錄的抗抑郁藥有22種，包括非選擇性單胺重?cái)z取抑制劑阿米替林等6個(gè)品種、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑艾司西酞普蘭等6個(gè)品種，以及其他抗抑郁藥文拉法辛、阿戈美拉汀、米那普侖等6個(gè)品種。常見的一線臨床抗抑郁藥物主要有艾司西酞普蘭、舍曲林、文拉法辛、帕羅西汀、度洛西汀、氟哌噻噸美利曲辛、米氮平、氟西汀、西酞普蘭、氟伏沙明等等，均為跨國(guó)藥企研發(fā)上市。目前，國(guó)內(nèi)藥企的抗抑郁藥有10個(gè)產(chǎn)品通過一致性評(píng)價(jià)。

與2018年一樣，2019年公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售量最大的抗抑郁藥物是草酸艾司西酞普蘭片。草酸艾司西酞普蘭片，這個(gè)拗口而陌生的名字，有一個(gè)商品名叫“來士普”，在抑郁癥醫(yī)患界大名鼎鼎。草酸艾司西酞普蘭片由精神類藥物巨頭丹麥靈北制藥和美國(guó)森林試驗(yàn)室共同開發(fā)，是一種選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，于2002年獲FDA批準(zhǔn)上市，2006年進(jìn)入國(guó)內(nèi)市場(chǎng)。

由于草酸艾司西酞普蘭片療效和安全性較高，進(jìn)入國(guó)內(nèi)較早，并且既可以治療抑郁癥，又可以治療焦慮癥患者的驚恐等癥狀，所以臨床運(yùn)用較廣泛，市場(chǎng)規(guī)模和潛力較為顯著。因此，國(guó)內(nèi)藥企紛紛瞄準(zhǔn)了這塊“蛋糕”。據(jù)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者統(tǒng)計(jì)，目前已有山東京衛(wèi)制藥、四川科倫藥業(yè)、湖南洞庭藥業(yè)、浙江華海藥業(yè)、吉林西點(diǎn)藥業(yè)，共五家國(guó)內(nèi)藥企通過了草酸艾司西酞普蘭片的一致性評(píng)價(jià)。

因此，曾經(jīng)草酸艾司西酞普蘭片賣得最好的靈北，市場(chǎng)份額漸被蠶食。2018年，靈北的草酸艾司西酞普蘭片銷售額居首位，占據(jù)46.02%的市場(chǎng)份額。到了2019年，山東京衛(wèi)制藥的草酸艾司西酞普蘭片后來居上，成為2019年抗抑郁藥年度銷售亞軍。而受益于2018年12月帶量采購(gòu)中標(biāo)，科倫藥業(yè)的草酸艾司西酞普蘭片迅速覆蓋了11個(gè)重點(diǎn)城市的200多家三甲醫(yī)院，整體銷售增長(zhǎng)促進(jìn)明顯，2019年上半年銷量較同期增長(zhǎng)97.14%。

2019年抗抑郁藥物的黑馬，要頒給豪森藥業(yè)的阿戈美拉汀片。這是目前國(guó)內(nèi)唯一獲批準(zhǔn)銷售的阿戈美拉汀仿制藥，2019年銷售超過2億元，同比增長(zhǎng)98.24%。

此外，上世紀(jì)90年代經(jīng)FDA批準(zhǔn)后上市的鹽酸舍曲林、鹽酸文拉法辛、鹽酸帕羅西汀在我國(guó)也有相當(dāng)可觀的市場(chǎng)占有率。鹽酸舍曲林最早由美國(guó)藥企巨頭輝瑞研發(fā)，1991年FDA批準(zhǔn)其上市，1998年進(jìn)入國(guó)內(nèi)市場(chǎng)，是較早進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)的抗抑郁進(jìn)口藥之一。

鹽酸文拉法辛由惠氏研發(fā)，后來惠氏被輝瑞收購(gòu)。不同于草酸艾司西酞普蘭和舍曲林，鹽酸文拉法辛是二環(huán)類非典型抗抑郁藥，適應(yīng)于各種抑郁癥和廣泛性焦慮。國(guó)內(nèi)康弘藥業(yè)布局文拉法辛較早，目前康弘藥業(yè)生產(chǎn)的鹽酸文拉法辛市場(chǎng)占有率可與輝瑞分庭抗禮。

鹽酸帕羅西汀由GSK開發(fā)，1992年獲FDA批準(zhǔn)上市，1996年獲批進(jìn)入我國(guó)市場(chǎng)，此后成長(zhǎng)性較為穩(wěn)定，國(guó)內(nèi)同類仿制藥布局較早的藥企有華海藥業(yè)、中美天津史克等，鹽酸帕羅西汀的國(guó)內(nèi)仿制藥市場(chǎng)占有率較高，對(duì)GSK鹽酸帕羅西汀市場(chǎng)份額影響較大。

近些年，國(guó)內(nèi)藥企也紛紛對(duì)標(biāo)這幾款抗抑郁類藥物中的“大戶”提交一致性評(píng)價(jià)申請(qǐng)。截至6月17日，通過抗抑郁類藥物一致性評(píng)價(jià)的國(guó)產(chǎn)藥企有14家，包括科倫藥業(yè)、京衛(wèi)藥業(yè)、洞庭藥業(yè)、華海藥業(yè)、康弘藥業(yè)、京新藥業(yè)等。

目前還有不少于10家國(guó)內(nèi)藥企的不少于8個(gè)品種藥物正在申請(qǐng)一致性評(píng)價(jià)審批，國(guó)內(nèi)藥企將繼續(xù)在抗抑郁藥賽道上發(fā)力。

更好的消息是，抗抑郁類藥物研發(fā)仍在繼續(xù)，僅2019年3月，兩款抗抑郁新藥Spravato、Zulresso先后獲得FDA批準(zhǔn)生產(chǎn)。近年，在中國(guó)獲批上市的抗抑郁藥物有3個(gè)，分別為鹽酸米那普侖、阿戈美拉汀、氫溴酸伏硫西汀和鹽酸安非他酮緩釋片。

2020年3月5日，GSK申報(bào)的抗抑郁藥鹽酸安非他酮緩釋片在國(guó)內(nèi)獲批，安非他酮是一種具有抗抑郁活性的氨基酮，與經(jīng)典的三環(huán)抗抑郁藥相比，該藥不抑制單胺氧化酶，對(duì)去甲腎上腺素、5-HT和多巴胺攝取有較弱的抑制作用。

對(duì)于抑郁癥患者來說，這是類似于“烏云銀邊”的好消息。陳佳曾告訴記者，刷微博時(shí)看到的一句話讓她頭皮一緊，“我只能贊許那些一邊哭泣一邊追求的人”，她現(xiàn)在處于藥物見效大致穩(wěn)定后的階段，可以基本處理日常學(xué)習(xí)?！拔宜非蟮囊磺芯褪巧?，生活本身已經(jīng)足夠美好，哪怕痛哭我也要追求?！?/p>