中風(fēng)的頭部“一站式”CT檢查也稱為多模式頭部CT成像，包括CT平掃(NCCT)、CT灌注成像(CTP)和CT血管造影(CTA)。目的是擴大溶栓治療的時間窗，使更多的患者從溶栓治療中獲益。

不同時間窗動脈血栓切除術(shù)的適應(yīng)證

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目的:檢查能在發(fā)病4.5小時內(nèi)完成靜脈溶栓治療或選擇常規(guī)治療的患者，消除腦出血等疾病。

非對比CT (NCCT)因其應(yīng)用廣泛、檢查時間短、檢查成本低、對蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦實質(zhì)出血檢查準(zhǔn)確，已成為急性腦卒中的一線影像檢查方法。大量研究證明，NCCT檢測急性缺血性卒中病灶的能力與MR T2WI相當(dāng)，6小時內(nèi)(超急性期)即可檢測到腦缺血病灶。

更重要的是，CT檢查不僅可以發(fā)現(xiàn)超急性腦梗死的病灶，還可以為靜脈或動脈溶栓治療及其預(yù)后評估提供重要信息。在中風(fēng)的臨床實踐中，CT最常用于排除腦出血和檢測腦梗死。此外，NCCT有助于促進動脈再灌注損傷的出血轉(zhuǎn)化。

因此，它是急性中風(fēng)工作流程中的一個有用的篩查工具。NCCT還被用來測量缺血腦中早期缺血性變化(EIC)的程度。阿爾伯塔中風(fēng)項目的早期CT方面是一個簡單和系統(tǒng)的方法來評估EIC在NCCT大腦中動脈區(qū)。PROACT-2研究表明，大腦中動脈近端閉塞和基線條件差的患者可能無法從再通治療中獲益。

方面得分

然而，即使在專家中，EIC對NCCT的評價在評分者中也具有中等的可靠性。超早期中風(fēng)患者的可信度低(中風(fēng)癥狀出現(xiàn)后90分鐘內(nèi))。

需要注意的是，評分者之間的可靠性是掃描質(zhì)量的函數(shù)，取決于各個方面。分析基于個人得分或決策水平(例如，二分法是

CT雙能量成像可以提高灰質(zhì)和白質(zhì)的對比度，對發(fā)現(xiàn)梗死灶更敏感。

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右大腦中動脈近端閉塞患者的CT平掃(NCCT)+多期CT血管造影(CTA)成像模式。左上角是NCCT腦解剖圖的ASPECTS評分，早期CT評分區(qū)在缺血性大腦中動脈區(qū)。這兩個模板中的綠色(前CA-MCA側(cè)支)和藍(lán)色(后CA側(cè)支)分別對應(yīng)于大約50%的通過側(cè)支供血的缺血區(qū)域。左下角，患者的平掃ASPECTS評分為10。右側(cè)和右側(cè)大腦中動脈1段閉塞患者(黃色箭頭)；多期CTA檢查的3個階段標(biāo)記為P1至P3。這個病人有極好的側(cè)支血管，填充了缺血區(qū)50%以上的軟腦膜側(cè)支血管。這個病人可以參加脫逃試驗。

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CTA

目的:顯示頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、大腦中動脈、大腦前動脈、基底動脈和主成分分析的狹窄或閉塞，并確定靶血栓的存在。

范圍:全腦。

血管造影研究表明，大多數(shù)急性缺血性卒中患者(19%-39%)沒有可識別的顱內(nèi)梗阻。

近端顱內(nèi)梗阻的存在可以在長期隨訪中識別嚴(yán)重殘疾的患者。CTA是一種快速、容易獲得的成像工具，可用于檢測急性缺血性腦卒中患者的顱內(nèi)閉塞，指導(dǎo)治療。

最近，CTA已被用作所有四項主動血管內(nèi)試驗的影像選擇工具，以識別近端前循環(huán)閉塞的患者。

在國際監(jiān)測系統(tǒng)三的研究中，CTA檢查對患者選擇血管內(nèi)治療和靜脈tPA非常有益。

此外，研究發(fā)現(xiàn)，接受CTA的患者中有8%沒有靶向閉塞，血管閉塞是開始血管內(nèi)治療的必要前提。

頭頸部血管掃描由CTA SOMATOM定義閃光和重建的心血管反應(yīng)。

主動脈弓、顱外和顱內(nèi)血管的解剖

CTA也可能有助于神經(jīng)介入醫(yī)生規(guī)劃血管內(nèi)手術(shù)。

神經(jīng)介入醫(yī)生需要關(guān)于主動脈弓解剖結(jié)構(gòu)的先前信息，頸部血管的彎曲度有助于確定合適的導(dǎo)管和技術(shù)，以實現(xiàn)快速和安全。

了解同側(cè)頸動脈的分叉狀態(tài)有助于規(guī)劃合適的導(dǎo)管。關(guān)于威廉氏側(cè)枝和動脈樹中血栓的位置和大小的信息決定了血管內(nèi)技術(shù)的選擇?，F(xiàn)代神經(jīng)介入實踐越來越多地基于使用針對特定情況定制的各種設(shè)備和技術(shù)來實現(xiàn)再通。

CTA提供主動脈弓、頸部血管和顱內(nèi)循環(huán)的高分辨率圖像，包括血栓位置和大小，并通過減少最佳設(shè)備部署時間和提高程序安全性為急性決策過程做出巨大貢獻。

在IMS III試驗數(shù)據(jù)分析中，與未進行CTA檢查的患者相比，基線CTA患者從急診室到再灌注的時間縮短了約20分鐘(P = 0.008)。

CTA對側(cè)支循環(huán)的評價

缺血的腦組織依賴于來自側(cè)支的血液，直到閉塞的動脈被打開。這種側(cè)支循環(huán)變化很大，并顯著影響梗塞的速度。

側(cè)支血流良好的患者通常梗死面積擴大的風(fēng)險較低，然而，側(cè)支血流不良的患者在就診時只有很少或沒有可挽救的組織。因此，有效的側(cè)支循環(huán)評估可以確定誰將從早期血管再通中受益。利用CTA，可以通過比較閉塞動脈外的軟腦膜動脈與相對未受影響半球的相似動脈來測量缺血半球的側(cè)支狀態(tài)。

此前的幾項研究(包括IMS III試驗)表明，與靜脈注射tPA后側(cè)支循環(huán)不良的患者相比，側(cè)支循環(huán)豐富的患者在血管內(nèi)治療中可能做得更好，而側(cè)支循環(huán)不良的患者不太可能表現(xiàn)出不同的治療效果，甚至受傷。

傳統(tǒng)CTA評價側(cè)支循環(huán)的主要缺點是造影劑充滿血管時是快照。因此，如果在動脈期早期得不到足夠的側(cè)支，就有可能誤將患者歸類為差。

多期CTA是一種從顱底到心尖產(chǎn)生腦血管系統(tǒng)非期CTA的技術(shù)。CTA的第一階段是標(biāo)準(zhǔn)主動脈弓到顱骨頂部用CT掃描儀掃描。通過基于造影劑監(jiān)測的觸發(fā)掃描，采集點處于動脈的晚期。另外兩個階段是中晚期靜脈從顱底到顱頂掃描。mCTA的另外兩個階段不使用額外的對比度；總輻射劑量最小。

mCTA掃描模式示意圖。

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ESCAPE試驗使用側(cè)支循環(huán)評估(主要使用mCTA)來選擇患者。

值得注意的是，側(cè)支循環(huán)評估用于幫助提高ASPECTS對NCCT的解釋的準(zhǔn)確性。所附的CTA逃逸試驗評估與NCCT的ASPECTS解剖模板相匹配；在頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1閉塞的患者中，>:50%的缺血性前循環(huán)具有最小或沒有側(cè)支軟膜，對應(yīng)于5或更低的ASPECTS評分。

通過對mCTA使用的適當(dāng)教育和培訓(xùn)以及對速度的關(guān)注，ESCAPE試驗的主要臨床益處(絕對減少25%)可能適用于更廣泛的近端大血管閉塞的缺血性中風(fēng)患者群體。

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協(xié)同試驗計劃

目的:顯示梗死區(qū)和缺血半暗帶。

切片選擇:根據(jù)平片CT的結(jié)果和多層螺旋CT設(shè)備的實際情況，在可疑病變區(qū)域選擇感興趣的切片或掃描全腦體積。為了保證幕上病變的質(zhì)量，CTP掃描應(yīng)盡可能在基底節(jié)水平和側(cè)腦室體水平進行。

CTP掃描方式請參考CT神經(jīng)灌注的檢查流程。

CTP通常用于選擇患者進行EXTEND-IA試驗。在SWIFT PRIME中，81%的患者也進行了這項研究(其中84%具有目標(biāo)不匹配特征)。

合格標(biāo)準(zhǔn)要求獲得能保存組織的證據(jù)，排除缺血核心患者:70ml EXTEND-IA；>。排除50毫升SWIFT PRIME，如果>:100毫升嚴(yán)重低灌注(tmax >: 10秒)。

有證據(jù)表明，CTP比NCCT更敏感，后者可用于識別梗死核心。

CTP還提供關(guān)于風(fēng)險組織領(lǐng)域的信息。雖然這可以根據(jù)血管閉塞的位置進行估計，但相當(dāng)大的解剖變異使得除非進行灌注成像，否則很難評估中度大面積缺血核心患者中潛在可挽救組織的程度。Tmax > >已經(jīng)在很多研究中得到驗證。6 s是風(fēng)險組織的一個很好的近似。

左側(cè)大腦中動脈近端閉塞患者的CT灌注(CTP)成像模式(使用RAPID軟件進行配準(zhǔn)和分割)。在紋狀體內(nèi)囊區(qū)的小缺血核心，CTP顯示腦血流減少(CBF)，缺血核心自動分割(洋紅色，與CBF相比:6s)。24小時隨訪顯示(c)紋狀體包膜彌漫性損傷和(d)Tmax完全再灌注。

影像學(xué)在當(dāng)前血管內(nèi)治療急性缺血性卒中工作流程中的作用。中風(fēng)。2015年6月；46(6):1453-61.

CTP上有大面積梗死核心或嚴(yán)重低灌注區(qū)的患者也有出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險增加。

CTP的主要限制包括高輻射劑量、有限的覆蓋范圍、處理方法和解釋的潛在變化以及獲取和處理圖像所需的時間。

目前高端CT掃描儀通過搖籃床模式突破探測器寬度限制，可以進行全腦CTP檢查；隨著硬件的改進，低kV掃描成為可能，并且可以控制輻射劑量與頭部掃描相同。EXTEND-IA和SWIFT PRIME中使用的全自動軟件允許在這些多中心試驗中使用的硬件平臺范圍內(nèi)對處理方法、灌注圖像外觀和病變體積進行客觀的分割標(biāo)準(zhǔn)化。Syngo.via VB20的Auto Stroke功能可以快速規(guī)范并自動完成神經(jīng)灌注的后處理，明顯節(jié)省了處理時間。

一般會引用采集和處理CTP成像的延遲，但采集本身需要60到90秒左右，使用自動化軟件時，后續(xù)的重建和處理時間以及解釋可以在中說明

CTP還有其他潛在優(yōu)勢。

與NCCT的ASPECT評分不同，它提供了對不可逆損傷的大腦和組織的客觀和定量評估。從原始CTP數(shù)據(jù)生成的動態(tài)血管造影可用于分類側(cè)支循環(huán)。

動態(tài)CTA還可以區(qū)分重度狹窄引起的完全閉塞或非閉塞性血栓形成；這一發(fā)現(xiàn)對預(yù)測靜脈tPA早期再通的可能性具有重要意義。

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檢查終止原則

檢查過程中躁動，無法繼續(xù)掃描。檢查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重對比劑不良反應(yīng)者。NCCT發(fā)現(xiàn)腦出血或其他疾病，將不進行CTP和CTA檢查。NCCT在常規(guī)窗寬/窗位發(fā)現(xiàn)低密度責(zé)任病灶時（提示梗死灶已經(jīng)進入血管源性水腫時期，BBB破壞）。NCCT和CTP原始圖像顯示ASPECTS評分＜3分者將不進行CTA檢查。患者病情加重需要立即停止檢查，進行搶救。

圖像后處理的基本要求

CTA:提供至少一張急診最大密度投影重建(MIP)的CTA參數(shù)圖像。MIP的優(yōu)點是圖像處理速度快，血管狹窄或閉塞的顯示受人為因素影響最小。

CTP:提供CBF、CBV、MTT和CTP天貓參數(shù)圖。原始CTP圖像:提供原始CTP圖像，增強最明顯，用于觀察新鮮梗死區(qū)。

本文部分內(nèi)容參考中風(fēng)中心手冊。

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