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康復(fù)治療基礎(chǔ)

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周?chē)窠?jīng)損傷的目的是促進(jìn)神經(jīng)再生，維持肌肉質(zhì)量，增強(qiáng)肌肉力量，促進(jìn)感覺(jué)功能恢復(fù)。

(3)肌電圖會(huì)放大肌肉興奮時(shí)的生物電變化，并用圖形記錄下來(lái)。一般可以發(fā)現(xiàn)肌肉比肉眼或手工檢查早1~2個(gè)月恢復(fù)神經(jīng)支配。(1)正常情況下，肌肉放松時(shí)，處于靜止?fàn)顟B(tài)，沒(méi)有波形出現(xiàn)。輕度收縮呈現(xiàn)單個(gè)和多個(gè)運(yùn)動(dòng)單位電位。肌肉最大收縮時(shí)，多個(gè)運(yùn)動(dòng)單位電位密集，相互干擾，呈現(xiàn)干擾相。②在周?chē)窠?jīng)完全損傷的早期，其支配的肌肉可以完全不活動(dòng)。2~4周后，可能出現(xiàn)去神經(jīng)的纖顫電位和正向電位，嘗試肌肉收縮時(shí)沒(méi)有出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)單位電位。③神經(jīng)再生后，失神經(jīng)的顫電位和正向電位逐漸消失，新生電位、少數(shù)單個(gè)運(yùn)動(dòng)單位電位、最終運(yùn)動(dòng)相和干擾相恢復(fù)。如果神經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間不再生，隨著肌纖維被纖維組織替代，失神經(jīng)神經(jīng)的纖顫電位和正向電位將消失。④如果運(yùn)動(dòng)單位電位數(shù)目逐漸增加，則神經(jīng)再生過(guò)程繼續(xù)進(jìn)行；如果數(shù)量不增加，預(yù)后差，應(yīng)考慮手術(shù)干預(yù)。

(4)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測(cè)定肌電圖測(cè)定單位時(shí)間內(nèi)神經(jīng)沖動(dòng)的距離?？梢耘袛嗌窠?jīng)損傷、神經(jīng)再生和恢復(fù)的部位。應(yīng)用價(jià)值大于肌電圖。正常情況下，四肢周?chē)窠?jīng)的傳導(dǎo)速度一般為40 ~ 70 m/s，當(dāng)神經(jīng)部分受損時(shí)，傳導(dǎo)速度減慢。當(dāng)神經(jīng)完全斷裂時(shí)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度為0。

(5)體感誘發(fā)電位檢查是刺激從周?chē)窠?jīng)到脊髓、腦干和大腦皮層的感覺(jué)區(qū)時(shí)記錄在頭皮上的電位。它具有靈敏度高、病變定量估計(jì)、傳導(dǎo)通路定位和測(cè)量、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)。

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修復(fù)

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康復(fù)治療的目的是預(yù)防和治療并發(fā)癥，預(yù)防和減輕肌腱攣縮、關(guān)節(jié)僵硬，防止肌肉萎縮，增強(qiáng)肌肉力量，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能，最終恢復(fù)患者的生活和工作能力。

一個(gè)

并發(fā)的預(yù)防和處理

一個(gè)

腫脹可以通過(guò)抬起患肢，用彈性繃帶壓迫，靜態(tài)收縮固定肢體，對(duì)患肢進(jìn)行溫和的向心按摩，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和物理治療，如熱敷、溫水浴、蠟浴、紅外線(xiàn)、電光浴、超短波、短波、微波、血管儀等。改善局部血液循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)組織水腫和積液的吸收。

2

攣縮除了預(yù)防水腫外，還可以使用三角巾、夾板、石膏托、支具等。保持患肢和關(guān)節(jié)處于功能位置。攣縮肌肉和肌腱的被動(dòng)牽拉需要緩慢而輕柔的動(dòng)作，幅度逐漸增大。按摩患肢。物理治療:熱療、超聲波治療、音頻電療、直流電碘離子導(dǎo)入或透明質(zhì)酸酶導(dǎo)入治療、水療、水下運(yùn)動(dòng)。

三

對(duì)繼發(fā)性創(chuàng)傷患者要進(jìn)行安全教育，不要讓患者接觸到有無(wú)謂部位的危險(xiǎn)品。對(duì)于沒(méi)有感覺(jué)的手和腳，要注意保持清潔，戴手套保護(hù)，每天檢查皮膚，對(duì)皮膚干燥和愈合能力下降進(jìn)行補(bǔ)償治療，每天用油浸泡和摩擦，使皮膚重新濕潤(rùn)；慎用熱療，避免燙傷；小心使用牙套，避免壓瘡。傷口的理療可以通過(guò)超短波、微波、紅外線(xiàn)、紫外線(xiàn)、激光等進(jìn)行。當(dāng)某個(gè)部位發(fā)生炎癥時(shí)，應(yīng)考慮該部位可能每天都處于亢奮狀態(tài)。如果整個(gè)組織受損，應(yīng)休息受影響的部分，以促進(jìn)組織的恢復(fù)，防止進(jìn)一步損壞。

2

防止肌肉萎縮，增強(qiáng)肌肉力量，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)

一個(gè)

肌肉力量的0~1力量-時(shí)間曲線(xiàn)完全去神經(jīng)。在肌電圖無(wú)動(dòng)作電位或動(dòng)作電位很小的情況下，采用電刺激、按摩、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、中樞沖動(dòng)傳遞訓(xùn)練、肌電圖反饋訓(xùn)練、肌電圖反饋電刺激、助力運(yùn)動(dòng)來(lái)預(yù)防或減緩失神經(jīng)肌肉的萎縮。

2

肌電反饋訓(xùn)練、肌電反饋電刺激、助力運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、水下運(yùn)動(dòng)(借助水的浮力)、器械運(yùn)動(dòng)等用于肌肉力量等級(jí)1-2。

三

肌肉力量為3~4級(jí)，采用主動(dòng)運(yùn)動(dòng)(多軸)、漸進(jìn)性阻力訓(xùn)練、等速肌力訓(xùn)練、水下運(yùn)動(dòng)(借助水阻力)、器械運(yùn)動(dòng)等阻力運(yùn)動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行速度、耐力、靈敏度、協(xié)調(diào)性、平衡性等方面的訓(xùn)練。

三

感官再訓(xùn)練

一個(gè)

脫敏療法:感覺(jué)過(guò)敏的可以用脫敏療法。脫敏的第一步是指導(dǎo)患者如何保護(hù)過(guò)敏傷口，然后對(duì)皮膚或疤痕進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇碳?，使患者逐漸適應(yīng)和接受刺激。使用的方法包括振動(dòng)、按摩、逐漸加壓、敲擊、浸泡療法或冰水，從軟到硬。質(zhì)地和材質(zhì)不同的物品，如棉球、棉布、毛巾、刷子、豆類(lèi)、米粒、沙子等。，用于刺激敏感區(qū)域，刺激量逐漸增加，使其具有適應(yīng)性和耐受性?；蛘呤褂媒?jīng)皮神經(jīng)電刺激療法，或者超聲波療法等。

2

感官再訓(xùn)練

(1)可以在30Hz振動(dòng)解決之前進(jìn)行早期訓(xùn)練。①觸覺(jué)定位是用柔軟的橡皮棒(如鉛筆的橡皮頭)壓在手掌上，或前后移動(dòng)，告訴患者注意壓痛點(diǎn)，借助視覺(jué)輔助判斷壓痛點(diǎn)的位置，然后閉眼感受壓痛點(diǎn)的觸感。反復(fù)練習(xí)這個(gè)。②失去或消失了敏感的觸覺(jué)，缺乏真實(shí)感的人往往很難完全恢復(fù)原有的感覺(jué)，因此需要用感覺(jué)重建訓(xùn)練法進(jìn)行訓(xùn)練，即訓(xùn)練大腦重新識(shí)別新的刺激。它允許四肢觸摸或擠壓不同大小、形狀和紋理的物體，以便重復(fù)訓(xùn)練。刺激強(qiáng)度由強(qiáng)到弱逐漸增大，以增加分辨率。訓(xùn)練可分為三個(gè)階段:第一階段，讓患者睜眼看治療師分別刺激健側(cè)和患側(cè)肢體的皮膚，要求患者努力體驗(yàn)和比較；第二階段，讓患者先睜眼看治療師用物體刺激患肢皮膚，然后閉眼。治療師繼續(xù)在同一個(gè)地方用同樣的物體進(jìn)行刺激，要求患者努力進(jìn)行比較和體驗(yàn)。或者讓患者先閉眼，治療師用物體刺激患肢皮膚，然后睜開(kāi)眼睛，看治療師繼續(xù)重復(fù)剛才同樣的刺激，要求患者試著回憶對(duì)比。第三階段，允許患者閉眼，治療師同時(shí)刺激健側(cè)和患側(cè)肢體皮膚，要求患者進(jìn)行對(duì)比體驗(yàn)。以上三個(gè)階段的訓(xùn)練可以依次進(jìn)行，也可以一天重復(fù)進(jìn)行。

(2)當(dāng)觸覺(jué)可以區(qū)分30Hz振動(dòng)和256Hz振動(dòng)時(shí)，可以進(jìn)行后訓(xùn)練。(1)形狀辨別逐漸訓(xùn)練患者辨別不同大小和形狀的物體，從而達(dá)到更精細(xì)的感覺(jué)恢復(fù)。②日常用品的標(biāo)識(shí)。

三

保持或恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度

周?chē)窠?jīng)損傷后，應(yīng)早期進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止關(guān)節(jié)周?chē)w維組織攣縮，必要時(shí)應(yīng)提供支具支撐。如果出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮或畸形，應(yīng)采取主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及關(guān)節(jié)功能牽引。

四

提高操作活動(dòng)的能力

在修復(fù)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞的過(guò)程中，適當(dāng)?shù)闹委煵僮鞑粌H可以增強(qiáng)肌肉力量和耐力，還可以改善患肢的血液供應(yīng)，增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，掌握實(shí)用的運(yùn)動(dòng)技能。應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、文化程度、職業(yè)、神經(jīng)損傷和功能障礙的部位和程度、治療目標(biāo)和個(gè)人愛(ài)好選擇合適的手術(shù)活動(dòng)。

上肢常見(jiàn)的操作活動(dòng)有:木工(鋸、刨、砂、錘)、纏繞、編織、刺繡、泥塑、修器械、整理、組裝、扎繩、甩包、套圈、擰螺絲、插片、夾夾夾、打字、書(shū)法、繪畫(huà)、彈琴、珠算、下棋等。下肢常見(jiàn)的活動(dòng)有:自行車(chē)、縫紉機(jī)、地板織機(jī)、萬(wàn)能木工機(jī)等。進(jìn)行ADL培訓(xùn)，必要時(shí)準(zhǔn)備輔助設(shè)備。

五

促進(jìn)心理功能的恢復(fù)

周?chē)窠?jīng)損傷患者常伴有心理問(wèn)題?？刹捎冕t(yī)學(xué)教育、心理咨詢(xún)、團(tuán)體治療、患者示范等方法消除或緩解患者的心理障礙，充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，積極配合康復(fù)治療?；颊叩男睦頎顟B(tài)也可以通過(guò)職業(yè)治療得到改善。

六

需要注意的事項(xiàng)

在等待肌肉功能恢復(fù)的同時(shí)，不要使用補(bǔ)償性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。代償功能只有在肌肉功能無(wú)望時(shí)才能發(fā)育，但必須注意不能造成肢體畸形。伴有感覺(jué)障礙時(shí)注意防止皮膚損傷。任何情況下都禁止拉伸。如果收縮的肌肉和收縮的韌帶可以固定關(guān)節(jié)，就應(yīng)該保持原樣。訓(xùn)練要適度，損傷不要因過(guò)度疲勞而加重。

◆◆

常見(jiàn)周?chē)窠?jīng)損傷的術(shù)后康復(fù)

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康復(fù)主要指手術(shù)前后的治療。術(shù)前保守治療的，應(yīng)按上述治療方法進(jìn)行康復(fù)治療。擇期手術(shù)后期，應(yīng)進(jìn)行必要的術(shù)前功能鍛煉和物理治療，盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌肉萎縮，為手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)創(chuàng)造更好的條件。術(shù)后康復(fù)可根據(jù)不同的手術(shù)內(nèi)容進(jìn)行。

一個(gè)

神經(jīng)減壓松解后，根據(jù)神經(jīng)損傷可自行恢復(fù)的康復(fù)治療原則，盡早開(kāi)始康復(fù)治療。為防止釋放的神經(jīng)再次粘連，術(shù)后48 h開(kāi)始緩慢輕柔的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，其次是短波、超短波和干擾電療等。，改善手術(shù)區(qū)血液循環(huán)，加強(qiáng)手術(shù)滲出物的吸收，減少瘢痕形成；超聲波、音頻和直流電碘離子導(dǎo)入被用來(lái)軟化新的疤痕組織。傷口基本愈合后，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行恢復(fù)肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度的運(yùn)動(dòng)。

2

神經(jīng)縫合后，通常需要局部肢體外固定4~6周。肢體固定時(shí)應(yīng)開(kāi)始對(duì)受影響的肌肉進(jìn)行電刺激。如有必要，電極應(yīng)放置在石膏或夾板中，以電刺激癱瘓的肌肉。每天鍛煉收縮強(qiáng)度中等或以上的未受損或部分癱瘓肌肉的動(dòng)態(tài)或靜態(tài)主動(dòng)收縮，以維持肢體關(guān)節(jié)在固定區(qū)域外的大規(guī)模主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，維持其活動(dòng)能力。神經(jīng)愈合，外固定取出后，運(yùn)動(dòng)恢復(fù)固定關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。此時(shí)應(yīng)適當(dāng)控制增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度的速度，防止縫合神經(jīng)過(guò)度牽拉；同時(shí)，進(jìn)行物理治療以幫助軟化疤痕組織。

三

神經(jīng)移位后，神經(jīng)移位后與神經(jīng)縫合后存在同樣的問(wèn)題，需要類(lèi)似的康復(fù)治療。但神經(jīng)在術(shù)后恢復(fù)功能時(shí)，由于移位神經(jīng)與修復(fù)神經(jīng)之間皮層運(yùn)動(dòng)中樞的活動(dòng)方式不同，不可避免地會(huì)出現(xiàn)不協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)。需要訓(xùn)練來(lái)重建運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性。在訓(xùn)練中，可以用輔助鍛煉作為指導(dǎo)，也可以用肌電反饋和肌電反饋電刺激作為輔助，重復(fù)功能活動(dòng)，逐步建立運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性。

四

肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)后術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)移位肌腱的力量訓(xùn)練。術(shù)后康復(fù)要注意兩個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題:一是術(shù)后粘連的防治，康復(fù)原則與神經(jīng)松解減壓后相同；第二，有類(lèi)似神經(jīng)轉(zhuǎn)移后的不協(xié)調(diào)動(dòng)作，需要類(lèi)似的訓(xùn)練來(lái)重建運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性。

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